Formulaire CMS-1763
Demande de résiliation de prime d’hospitalisation et/ou d’assurance maladie complémentaire
Utilisé par les bénéficiaires de Medicare pour se désinscrire volontairement de la couverture Medicare Part A et/ou Part B.
Remplissez Formulaire CMS-1763 gratuitement – aucun logiciel, aucune impression, aucun compte requis.
À propos de Formulaire CMS-1763 — Demande de résiliation de prime d’hospitalisation et/ou d’assurance maladie complémentaire
Le formulaire CMS-1763 est rempli par les bénéficiaires de Medicare qui souhaitent mettre fin volontairement à leur inscription à la partie A (assurance hospitalisation) et/ou à la partie B (assurance médicale) de Medicare. Ceci est rare et généralement pris lorsqu'un bénéficiaire est couvert par un autre régime de santé éligible. Étant donné que la résiliation de Medicare peut affecter les prestations de retraite de la sécurité sociale, CMS exige que le formulaire soit rempli en personne dans un bureau de l'administration de la sécurité sociale plutôt que par courrier. Les bénéficiaires doivent examiner attentivement les implications avant de se désinscrire, car la réinscription peut impliquer des périodes d'attente et des suppléments de prime.
Comment remplir Formulaire CMS-1763 en ligne
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Ouvrez Formulaire CMS-1763 dans l'éditeur
Cliquez sur « Remplir Formulaire CMS-1763 en ligne » ci-dessus. Le formulaire se charge instantanément dans votre navigateur : pas d'application, pas de logiciel, pas d'impression.
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Remplissez chaque champ
Tapez directement dans chaque champ du formulaire officiel Formulaire CMS-1763. Les champs obligatoires sont clairement étiquetés et le formulaire s'affiche automatiquement pour plus de rapidité.
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Signer électroniquement
Ajoutez votre signature électronique conforme à la loi directement sur le formulaire – pas besoin d'imprimer, de signer à la main et de re-scanner.
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Téléchargez votre PDF complété
Exportez un PDF Formulaire CMS-1763 propre et prêt à imprimer en quelques secondes. Classez-le, envoyez-le par courrier, faxez-le ou enregistrez-le sur votre appareil.
Formulaire CMS-1763 est un formulaire officiel publié par CMS / SSA. Source officielle
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